裝置事故調查報告

一、事故名稱:2號爐刮板撈渣機停運更換驅動輪斷裂螺栓

二、事故等級:二類障礙 事故類別: 裝置故障

三、事故起止時間:

20xx年2月11日02時35分至20xx年2月12日13時15分

四、主裝置情況:(非機組跳閘或減負荷的，本條可省略)

略

五、事故前工況:(非機組跳閘或減負荷的，本條可省略)

1、2007年12月24日進行撈渣機驅動輪螺栓斷裂搶修時，因機組負荷較高，撈渣機停運期間沒有足夠的時間進行全部拆卸、重新安裝更換驅動齒夾緊螺栓即投入執行。共計剩餘4顆螺栓，當時檢查螺栓有彎曲變形現象，經與裝置部現場確認後，核查螺栓固定齒板無鬆動後投入執行。

2、為徹底消除隱患，硫化分部除化班於“2008年2月第2周排的檢修計劃，工作內容為:2號爐撈渣機液壓驅動油站濾網清洗及頭部驅動齒板螺栓鬆動檢查;計劃開始時間2008-2-8，檢修條件:隔離撈渣機;”考慮到3、4、5號機組全停，且正值節日保電期，此項工作未獲批准進行。

六、事故發生、擴大和處理情況:

2008-2-11，巡檢發現2號爐刮板撈渣機北側驅動輪有一螺栓鬆動，判斷螺栓已經斷裂，為了防止斷裂螺栓擴大，提出退備申請(GHTD-TB-2008-003)，停撈渣機檢修。計劃2月11日20:00時 至2月12日2:00時進行處理，11日下午完成螺栓檢查更換的施工方案並走完相關審批流程。

工單于11日下午14:16經過批准，由於機組負荷高經與執行溝通等機組負荷降低後在進行相關工作，機組於12日1:00時左右開始降負荷，工作於12日2:35時開始進行至13:15時結束工作。在檢修過程中共發現有3顆螺栓斷裂，具體工作過程如下:

2:35時-4:50時:撈渣機停運後落料口內部搭設腳手架，掛設8隻手拉葫蘆並向驅動輪方向拉鬆鏈條，掛設鏈條防鬆保險鋼絲繩，拆除撈渣機頭部上方及北側蓋板，截斷撈渣機鏈條。(此過程與施工方案偏差15分鐘。)

4:50時開始拆除驅動輪連線螺栓，有2根螺栓的內六角打滑，所有螺栓都與驅動輪的齒板靠緊，轉動困難，至7:55時驅動輪齒板及加緊板全部拆除。(此過程與施工方案偏差1 小時。)

7:55時開始拆除3顆斷頭螺栓並對所有9顆螺紋進行修整，工作至10:30結束;(此過程與施工方案偏差2小時35分鐘，方案中沒有單獨預控此項工序。)

10:30開始回裝鏈條、拆除腳手架、回裝頭部蓋板、拆除鏈條放鬆保險及所有手拉葫蘆。所有工作至11:55結束。(此過程與施工方案基本無偏差。)

11:55檢修工作完成，檢查張緊裝置，聯絡執行啟動撈渣機。

13:10時撈渣機啟動執行正常。

七、事故發生及擴大原因分析:

1、事故的直接原因

驅動輪3根螺栓受徑向剪下力斷裂。(每個驅動輪有9個螺栓固定)

2、事故的根本原因

1) 小修更換驅動輪齒時，檢修人員未能按照螺栓需對角逐漸緊固的原則，導致螺栓受力不均勻，三層驅動輪齒元件及輪盤沒有完全貼緊，未能完全消除安裝偏差造成的應力，造成螺栓受剪下力過大而斷。

2) 在2007-12-24停撈渣機搶修，由19:00開始至次日06:00，搶修過程中發現斷頭螺栓5根，在取斷頭螺栓時花費了5小時，拆卸螺栓困難，而且機組19:00-22:00滿負荷執行，為了防止撈渣機積渣過多無法啟動而導致機組停運，因此沒有全部更換螺栓重灌驅動輪齒徹底處理安裝缺陷，留下了螺栓斷裂的隱患。

3) 驅動輪齒分割成3塊進行安裝，完畢後沒有及時對斷開處進行連線燒焊;在驅動齒受到較大拉力時單個部件在小區域內產生徑向鬆動，進而對夾緊螺栓頻繁造成剪下力，最終導致斷裂。

4) 檢修方案未能充分考慮檢修的複雜性，對困難估計不足，由於取斷頭螺栓和修復螺紋孔困難，使檢修時間大大超出了施工方案的計劃時間。

八、事故損失情況:(沒有損失的，本條可省略)

1、直接損失:

損失電負荷100MW。

2、間接損失:

無

九、事故暴露出來的問題:

1、 裝置問題

無

2、 管理問題

1)人員意識方面:裝置和檢修人員沒有高度重視撈渣機驅動輪齒板安裝工藝。在2007年12月24日第一次處理夾緊螺栓斷裂時決策不果斷，僅是對斷裂的`螺栓進行更換，沒有制定徹底消除隱患的可執行方案。

2)技術管控方面:對驅動齒夾緊螺栓斷裂的原因綜合考慮不全面，處理缺陷過程中技術工藝不徹底;對安裝緊固螺栓的過程跟蹤不到位。

3)專案責任方面:檢修方案未能充分考慮檢修的複雜性，對工作過程意外預控不足，使檢修時間大大超出了施工方案的計劃時間。

十、防止事故發生的對策、防範/整改措施、執行(部門)和完成期限:

1、對撈渣機驅動輪螺栓全部更換，重新安裝，消除安裝應力，同時將三塊分體齒板和夾緊板進行聯體焊接。 責任人:閆林山 完成時間:2008-2-12

2、完善撈渣驅動輪齒板更換的工藝技術標準和應急搶修方案。責任人:荀超 完成時間:2008-2-29。

3、根據歷次撈渣機驅動輪檢修過程，編寫撈渣機驅動輪更換切實可行的檢修方案，詳細列出每個工序、所需時間及出現意外情況的處理措施等。責任人:荀超、李海波 完成時間:2008-2-29。

十一、事故責任分析及考核/處理意見

1、硫化分部主管謝耀武在檢修方案執行的安全、質量、進度方面把關不嚴，並對本次檢修事件存在的擴大性風險意識管控不到位;不能夠針對已出現的同類事件與一反三，負有主要管理責任，依據<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核400元。

2、硫化分部技術專工荀超對撈渣機停運檢修的技術方案和防範整改措施把關不嚴，風險評估預控措施與現場施工的實際情況差距較大，負此次事件主要技術管理責任，依據<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核300元。

3、除化班班長閆林山在對撈渣機驅動輪齒螺栓斷裂組織搶修時，對檢修技術方案和防範整改措施落實不到位，負此次事件次要管理責任，依據<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核200元。

4、安生部硫化專工李海波對施工技術方案把關、預控措施確認不徹底，負此次事件次要技術管理責任，依據<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核100元。

5、硫化分部除化班秦繼雲在“2號機撈渣機小修”過程中檢修工藝執行不完善，造成了撈渣機執行的裝置隱患，並最終成為此次事件擴大的直接原因。(在撈渣機執行裝置異常時已對其進行過責任分析落實，此次不再進行考核。)

十二、事故調查組成員名單(單位/部門、職務、職稱):

十三、附件清單

無